domingo, 30 de outubro de 2011

Abordagem Fisioterapêutica no Torcicolo Congênito

Olá Pessoal! Estou de volta para falar um pouco sobre o Torcicolo Congêntio. Antes porém, quero agradecer a todos que usam este blog como ferramenta de pesquisa e a todos que compartilham o Blog através do facebook, muito obrigado pela preferência. Bom, sem mais delongas vamos ao assunto!

O Torcicolo Congênito se caracteriza pela assimetria da posição da cabeça em relação a linha média do corpo, que vem acompanhada de fibrose do músculo esternocleidomastóideo, que pode ser encontrado em lactentes ou na criança de pouca idade.

O RN com Torcicolo mantém a cabeça fletida para um lado e em rotação para o lado oposto.


No RN normal, a rotação passiva da cabeça de um lado a outro chega a 180º, ao passo que na criança com torcicolo a rotação para o lado oposto frequentemente não ultrapassa a linha mediana.
Em alguns casos observa-se a presença de um nódulo sob a forma de uma tumoração ovóide, localizada no ventre do músculo, que aparece entre a 2ª ou 3ª semana de vida e desaparece antes dos 6 meses.
Em alguns casos pode evoluir para a plagiocefalia (transtorno caracterizado por uma distorsão assimétrica (aplastamento lateral) do crânio).

Etiologia:- A hipótese mais provável é a má posição in utero que provoca isquemia circunscrita do músculo ECOM;
- Tocotraumatismo (parto com apresentação pélvica);
- Alguns estudos apontam relação com outras má formações (pé torto e luxação congênita de quadril).

Anatomia Patológica:- Através de resultados obtidos em autópsias realizadas em RN de 2 dias Sanerkin e Edwards (1966) descreveram o músculo acometido com hemorragia, ruptura e fragmentação de fibras musculares, necrose de algumas fibras e lesões das bainhas do endomísio.
Anatomia do Ecom : Origem - Wikipédia, a enciclopédia livre.O esternocleidomastoideu (no Brasil esternocleidomastóideo), em latim, Sternocleidusmastoideus, é um músculo da face lateral do pescoço, na região anterolateral. É o principal flexor do pescoço. Largo e robusto, é constituído, no tramo torácico, por duas cabeças: a esternal e a clavicular.
É inervado pelo nervo espinal, nervo CXI.
Este músculo permite três acções diferentes: a rotação da cabeça para o lado contrário, a inclinação lateral, e uma leve extensão da cabeça.

Diagnóstico Diferencial:- Linfadenite séptica profunda;
- Anomalias de natureza ortopédica (luxação da articulação atlantoaxial, hemivértebra congênita;
- Defeitos na visão (diplopia devido ao estrabismo - visão dupla é a percepção de duas imagens a partir de um único objeto);
- Na Plagiocefalia, pode haver postura assimétrica do crânio sem contratura do ECOM;
- A assimetria também pode surgir por influência do Reflexo Tônico Cervical Assimétrico, caracterizando lesão cerebral se persistente além do período esperado.

Prognóstico:
- Correção precoce (1º ano de vida) diminui o tempo de tratamento podendo ocorrer em até 12 meses;
- Casos de acometimento moderado a fisioterapia é fundamental, sendo que em casos severos a indicação de correção cirurgica é necessária;
- Em casos onde a contratura persiste a cirurgia é indicada (tenotomia do ECOM e ressecção do tecido fibroso adjacente);

Avaliação:
- Inspeção geral – anotar a postura adotada – compensações expressadas no eixo axial;
- Palpação – verificar a presença do nódulo em ECOM;
- Verificar ADM do pescoço – Passivo + ativo – Goniometria com o Gon. De Myron ou Inclinômetro;


- Avaliar de suavemente para evitar dor durante mobilização passiva ou palpação do ECOM;
- Avaliar assimetria facial e craniana com a cabeça em posição neutra;
- Verificar possível atraso no desenvolvimento da criança, atividade reflexa (reflexos assimétricos de moro ou RTCA);
- Em caso de dúvida quanto o diagnóstico inicial encaminhar ao médico para exame mais detalhado (ver diagnóstico diferencial);

Objetivos de Tratamento:
- Estabelecer relação terapeuta x paciente x terapêutica;
- Aumentar arco de movimento para região cervical (inclinação para o lado oposto ao ECOM acometido e rotação para o mesmo lado);
- Incentivar mobilização ativa da cervical através de atividades lúdicas usando as reações de retificação e endireitamento como contribuintes (rolar);
- Fortalecer músculos contralaterais (adequar equilíbrio sinérgico);
- Otimizar o desenvolvimento da criança (mesmo não havendo atraso nas etapas);
- Orientar família a adotar técnicas de manuseio e pocisionamento que favoreçam o alongamento do ECOM;

Condutas de Tratamento:
- Massagem flexibilizante + termoterapia (compressa de água morna);
- Alongamento passivo dos músculos: ECOM, trapézio superior no lado envolvido, miofáscia adjacente;
- Cinesioterapia Ativa através de estímulos lúdicos;
- Orientação domiciliar.

- Manobras:
- O paciente é colocado em decúbito dorsal sobre um colchão, com o lado normal da face voltada para o fisioterapeuta;
- Este está sentado diante da maca ou tatame, segurando as pernas e o tronco do bebê debaixo do braço;
- Uma de suas mãos segura o ombro, de modo a fixar a inserção esternoclavicular do ECOM e permitir o alongamento deste músculo através da flexão lateral da cabeça. A outra não segura a cabeça do bebê (convém ter o cuidado de não comprimir o ouvido), impondo-lhe a maior flexão lateral possível.

Figura retirada do Livro: Fisioterapia em Pediatria – R. B. Shepherd

- A manobra deve ser repetida por pelo menos 3 vezes e com uma manutenção de 30 segundos em cada aplicação, o recurso termoterápico pode auxiliar no ganho da manobra;
- Em seguida podemos fazer com rotação da cabeça que pode ser incentivada pela mamãe estando ao lado do músculo contraturado;


Figura retirada do Livro: Fisioterapia em Pediatria – R. B. Shepherd

- Podemos também combinar o movimento de rotação + flexão lateral e extensão, que em crianças com nódulo volumoso no ECOM pode ser desconfortável;

Precauções:
- Evitar movimentos bruscos entre a cabeça e a cintura escapular, isso pode gerar uma lesão no plexo braquial;
- Nunca force o alongamento e respeite a criança;
- As sessões de alongamento podem ser repetidas várias vezes ao dia.

Orientações Domiciliares:
- Explicar de maneira clara o que é o torcicolo, procurando esclarecer possíveis dúvidas;
- Nunca afirme um prognóstico sem certeza de que ele se confirmará;
- Explique de forma prática a “biomecânica” do alongamento, os movimentos bons que a criança deverá ser estimulada;
- Verificar a cada sessão como estão sendo feitas as manobras em casa para possíveis correções;
- Caso as manobras passivas em casa sejam difíceis de serem realizadas (por falta de compreensão ou medo) sugere-se apenas os exercícios ativos através de atividades lúdicas;
- Pais excessivamente zelosos podem exagerar nos alongamentos causando repulsa ao toque na região afetada pela criança;
- Os alongamentos em casa devem ser realizados em ambiente propício para a interação da criança com a técnica, com música, brinquedos, e estímulos ambientais como móbiles que reflitam luminosidade ou sons acima da cabeça, sendo estes direcionados em posição que favoreça o alongamento;
- Durante a amamentação podemos estimular a rotação da cabeça desde que não haja desconforto para a criança;
- Podemos posturar a criança no colo de modo que favoreça o alongamento:


- Segura-se o bebê em frente ao espelho com a hemiface normal voltada para cima;
- Ombro e cabeça devem ser segurados conforme exige o método anterior, só que agora é o próprio peso do bebê que irá alongar o músculo;
- O espelho serve para que o bebê perceba a si mesmo, ou se for muito novo para tanto pode chamar sua atenção pelos movimentos refletidos no espelho, e para a mamãe serve para verificar sua posição de alongamento e corrigir posicionamento inadequado;
- É interessante colocar o berço em uma posição estratégica de forma que esteja de um lado a parede (lado facial normal) e do outro o espaço (lado facial comprometido), que deve ser ambientado com estímulos no teto (fitas de alumínio, móbiles sonoros e colorido, etc).

Referências Bibliográficas:
- POUNTNEY, Teresa. Fisioterapia Pediátrica. Rio de Janeiro. Elsevier, 2008.
- SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em pediatria. São Paulo: Santos, 2006.
- TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia Pediátrica. Porto Alegre: Artmed, 2006.

- Bom, valeu pessoal e até a próxima postagem! Up the fisios!

3 comentários:

  1. Como sempre adoro tudo que você coloca no blog. Sou sua fã de carteirinha. Todas as postagens são de fundamental importância para nós fisioterapeutas. Obrigada pelo trabalho e preocupação de nos orientar. Bjs. Norma Gimenez Gomes - Fisioterapeuta - FRASCE

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  2. Nossa parabéns pelo blog! tem me ajudado bastante como fonte de pesquisa! Bárbara Pereira, estudante 7º período de Fisioterapia

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  3. parabens muito esclarecedor...obrigado

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