quinta-feira, 24 de novembro de 2011

Os Pares Cranianos

Olá galera, nesta post vamos falar um pouco sobre os pares cranianos:

Conceito
Denominam-se Nervos Cranianos todos aqueles nervos que fazem conexão com o Encéfalo. Existem 12 pares de Nervos Cranianos, sendo o Primeiro (Olfatório) ligado ao Telencéfalo; o Segundo (Óptico), ligado ao Diencéfalo; ao passo que os outros dez ligam-se ao Tronco Encefálico. Numeram-se os Nervos Cranianos com algarismos Romanos de I a XII, obedecendo à ordem de sua origem aparente no Encéfalo no sentido rostrocaudal.


























Os 12 Pares cranianos:

I – Nervo Olfatório (Aferente – sensitivo - órgão do sentido especial);
II – Nervo Óptico (Aferente – sensitivo - órgão do sentido especial);
III – Nervo Óculo Motor ( Eferente – motor / fibras vegetativas);
IV – Nervo Troclear (Eferente – motor);
V - Nervo Trigêmio (Nervo Oftálmico, maxilar e mandibular – Misto – Aferente e eferente);
VI – Nervo Abducente (Eferente – motor);
VII – Nervo Facial (Aferente e eferente – Misto / fibras vegetativas);
VIII – Nervo Vestibulococlear (Aferente – Sensitivo);
IX – Nervo Glossofaríngeo (Aferente e eferente – misto / fibras vegetativas);
X – Nervo Vago (Aferente e eferente – misto / fibras vegetativas);
XI – Nervo Acessório (Eferente – motor / fibras vegetativas);
XII – Nervo Hipoglosso (Eferente – motor).

I – Nervo Olfatório (Aferente – sensitivo - órgão do sentido especial):

As fibras do nervo olfatório distribuem-se por uma área especial da mucosa nasal que recebe o nome de mucosa olfatória. Em virtude da existência de grande quantidade de fascículos individualizados que atravessam separadamente o crivo etmoidal, é que se costuma chamar de nervos olfatórios, e não simplesmente de nervo olfatório (direito e esquerdo).

É um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos olfatórios, sendo classificados como aferentes viscerais especiais. Mais informações sobre o nervo olfatório podem ser encontradas em Telencéfalo (Rinencéfalo).

- Semiologia: usar substâncias de conhecimento comum a todos, como café. Sempre tamponar uma narina por vez.

- Alterações: a) Anosmia: ausência de sensibilidade ao olfato. Pode ser uni ou bilateral. Ex. Paciente com TCE ou que usa cocaína.
b) Hiposmia: diminuição da sensibilidade. Ex.: tumor de tronco cerebral;
c) Hiperosmia: aumento da sensibilidade olfatória (crises alérgicas);
d) Parosmia: cheiros irreais;
e) Cacosmia: percepção de odor fétido. Ex.: paciente com sinusite.
























II. Nervo Óptico

É constituído por um grosso feixe de fibras nervosas que se originam na retina, emergem próximo ao pólo posterior de cada bulbo ocular, penetrando no crânio pelo canal óptico. Cada nervo óptico une-se com o do lado oposto, formando o quiasma óptico, onde há cruzamento parcial de suas fibras, as quais continuam no tracto óptico até o corpo geniculado lateral. O nervo óptico é um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos visuais, classificando-se como aferentes somáticas especiais.























- Semiologia
Examina-se a acuidade visual colocando-se em frente do paciente, a uma distância proporcional ao tamanho da letra, algo escrito e pede-se para que ele identifique palavras, letras e números, ora com um olho, ora com o outro. É importante não apertar o olho que está sendo tapado para não prejudicar a visão deste olho, após destapá-lo. É necessário verificar a visão para perto e para longe. O campo visual está alterado nas lesões quiasmáticas e retroquiasmáticas e pode ser, avaliado, solicitando-se do paciente que olhe, fixamente, na testa do examinador, estando este bem à frente do examinado. A seguir, o examinador desloca o dedo indicador de ambas as mãos, nos vários pontos do campo visual do examinado. O examinador olha fixamente no olho do examinado para ter certeza do mesmo não desviar o olho da testa. As hemianopsias ou quadrantopsias são detectadas com certa facilidade, através desta prova. Chama-se hemianopsia a perda total ou quase total da metade do campo visual. Quando as duas metades são do mesmo lado do campo visual ou seja, campo nasal de um olho e o temporal do outro olho, a hemianopsia é chamada de homônima. Quando houver comprometimento dos campos bitemporais ou binasais a hemianopsia é chamada de heterônima. A perda de ¼ do campo visual é chamada de quadrantopsia. Os escotomas centrais e amaurose surgem em lesões pré-quiasmáticas e são percebidas quando o paciente queixa-se de cegueira deste olho. Na amaurose, a perda visual é total, enquanto que no escotoma central há conservação do campo periférico. Existem situações como, por exemplo, na hipertensão intracraniana que a perda do campo visual é periférica e o examinador poderá demonstrar uma visão tubular.
            Inspeção do tamanho das pupilas, que devem ser iguais. Pupilas midriáticas (dilatadas bilateralmente) podem ocorrer, por exemplo, por efeito de drogas simpatomiméticas, como a cocaína, por excitação das vias simpáticas como em hipóxia, ou por lesão cerebral grave; pupilas mióticas (constricção), por efeito de drogas depressoras do sistema nervoso, como morfina, benzodiazepínicos e barbitúricos, sendo característica do coma.
            R. de acomodação e convergência: A acomodação só é possível observar com a ajuda da criança. A fixação de um objeto distante (infinito) produz midríase, e, fixação do objeto próximo, miose. A convergência pode ser pesquisada, desde que o bebê esteja fixando bem o objeto. A aproximação do objeto na linha média, forçando a convergência ocular, ocasiona miose bilateral.

III - Oculomotor, IV - Patético ou Troclear,VI - Abducente:Responsáveis pelos movimentos oculares.

São nervos motores que penetram na órbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos músculos extrínsecos do bulbo ocular, que são os seguintes: elevador da pálpebra superior, reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, oblíquo superior, oblíquo inferior. Todos estes músculos são inervados pelo oculomotor, com exceção do reto lateral e do oblíquo superior, inervados respectivamente, pelos nervos abducente e troclear. As fibras que inervam os músculos extrínsecos do olho são classificadas como eferentes somáticas.

O nervo oculomotor nasce no sulco medial do pedúnculo cerebral; o nervo troclear logo abaixo do colículo inferior; e o nervo abducente no sulco pontino inferior, próximo à linha mediana.

Os três nervos em apreço se aproximam, ainda no interior do crânio, para atravessar a fissura orbital superior e atingir a cavidade orbital, indo se distribuir aos músculos extrínsecos do olho.

O nervo oculomotor conduz ainda fibras vegetativas, que vão à musculatura intrínseca do olho, a qual movimenta a íris e a lente.

























- Semiologia:

III motor: Estando o globo ocular em posiçãode olhar para frente, este nervo é responsável pela adução, movimento para cima e para baixo, e pela elevação da pálpebra superior (inerva os músculos retos mediais, superiores e inferiores, oblíquos inferiores e elevadores das pálpebras).

IV: Estando o globo ocular aduzido, este nervo promove o movimento para baixo. (inerva os músculos oblíquos superiores).

VI: Estando o globo ocular em posição olhando para frente, este é responsável pela lateralização do olho (inerva os músculos retos laterais).

- Examinar um olho por vez, direções cardeais, (acompanhando um objeto ou dedo), circular (sentido horário e anti horário.

V - Nervo Trigêmio (Nervo Oftálmico, maxilar e mandibular – Misto – Aferente e eferente);
O nervo trigêmeo é um nervo misto, sendo o componente sensitivo consideravelmente maior. Possui uma raiz sensitiva e uma motora. A raiz sensitiva é formada pelos prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos, situados no gânglio trigemial, que se localiza no cavo trigeminal, sobre a parte petrosa do osso temporal. Os prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos do gânglio trigeminal formam, distalmente ao gânglio, os três ramos do nervo trigêmeo: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular, responsáveis pela sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça, através de fibras que se classificam como aferentes somáticas gerais. A raiz motora do trigêmeo é constituída de fibras que acompanham o nervo mandibular, distribuindo-se aos músculos mastigatórios. O problema médico mais freqüentemente observado em relação ao trigêmeo é a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas muito intensas no território de um dos ramos do nervo.


 1. Nervo oftálmico: atravessa a fissura orbital superior (juntamente com o III, IV, VI pares cranianos e a veia oftálmica) e ao chegar à órbita fornece três ramos terminais, que são os nervos nasociliar, frontal e lacrimal.
O nervo oftálmico é responsável pela sensibilidade da cavidade orbital e seu conteúdo, enquanto o nervo óptico é sensorial (visão).

2. Nervo maxilar: é o segundo ramo do nervo trigêmeo. Ele cruza a fossa pterigopalatina como se fosse um cabo aéreo para introduzir-se na fissura orbital inferior e penetrar na cavidade orbital, momento em que passa a se chamar nervo infra-orbital.

O nervo infra-orbital continua a mesma direção para frente transitando pelo soalho da órbita, passando sucessivamente pelo sulco, canal e forame infra-orbital e através desse último se exterioriza para inervar as partes moles situadas entre a pálpebra inferior (n. palpebral inferior), nariz (n.nasal) e lábio superior (n. labial superior).

O nervo infra-orbital (ramo terminal do nervo maxilar) fornece como ramos colaterais o nervo alveolar superior médio e o nervo alveolar superior anterior, que se dirigem para baixo.

Nas proximidades dos ápices das raízes dos dentes superiores, os três nervos alveolares superiores emitem ramos que se anastomosam abundantemente, para constituírem o plexo dental superior.

3. Nervo mandibular: é o terceiro ramo do nervo trigêmeo. Ele atravessa o crânio pelo forame oval e logo abaixo deste se ramifica num verdadeiro ramalhete, sendo que os dois ramos principais, são o nervo lingual e alveolar inferior.

O nervo lingual dirige-se para a língua, concedendo sensibilidade geral aos seus dois terços anteriores.

O nervo alveolar inferior penetra no forame da mandíbula e percorre o interior do osso pelo canal da mandíbula até o dente incisivo central.

Aproximadamente na altura do segundo pré-molar, o nervo alveolar inferior emite um ramo colateral, que é o nervo mental (nervo mentoniano), o qual emerge pelo forame de mesmo nome, para fornecer sensibilidade geral às partes moles do mento.

Dentro do canal da mandíbula, o nervo alveolar inferior se ramifica, porém seus ramos se anastomosam desordenadamente para constituir o plexo dental inferior, do qual partem os ramos dentais inferiores que vão aos dentes inferiores.

A parte motora do nervo mandibular inerva os músculos mastigatórios (temporal, masseter e pterigóideo medial e lateral), com nervos que tem o mesmo nome dos músculos.

- Semiologia:
Sensitivo:
a) Ramo Oftálmico: Fronte, olhos, nariz, meninges e seios paranasais;

b) Ramo Maxilar: Maxilar, dentes, lábio superior, bochechas, meios maxilares, mucosa nasal;

c) Ramo Mandibular: 2/3 anteriores da língua, mandíbula, dentes, lábio inferior, mucosa bucal, meato auditivo, ATM.

Motor:
Músculos Mastigadores: Temporal, masseter, Pterigóideo lateral e medial, milo-hióideo e ventre anterior do digástrico.

Semiologia:
- A mastigação é testada, solicitando-se ao paciente para prender um abaixador de língua entre os dentes molares de um lado e do outro. No lado parético, o examinador retirará o abaixador de língua com maior facilidade. Ao abrir a boca, o examinador observará desvio de mandíbula. Quando um dos nervos trigêmios está deficiente, a mandíbula se desviará para este lado. O reflexo corneo-palpebral (referência é dada pelo V nervo) será examinado tocando-se o limbo corneano (parte colorida do globo ocular) com um filete de algodão. A resposta (fechamento das pálpebras) é função do nervo facial; para facilitar esta pesquisa, solicita-se ao paciente para olhar para cima e para o lado oposto ao olho examinado.

VII – Nervo Facial (Aferente e eferente – Misto / fibras vegetativas);
É também um nervo misto, apresentando uma raiz motora e outra sensorial gustatória. Ele emerge do sulco bulbo-pontino através de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermédio. Juntamente com o nervo vestíbulo-coclear, os dois componentes do nervo facial penetram no meato acústico interno, no interior do qual o nervo intermédio perde a sua individualidade, formando-se assim, um tronco nervoso único que penetra no canal facial.

A raiz motora é representada pelo nervo facial propriamente dito, enquanto a sensorial recebe o nome de nervo intermédio.

Ambos têm origem aparente no sulco pontino inferior e se dirigem paralelamente ao meato acústico interno onde penetram juntamente com o nervo vestibulococlear.

No interior do meato acústico interno, os dois nervos (facial e intermédio) penetram num canal próprio escavado na parte petrosa do osso temporal, que é o canal facial.

As fibras motoras atravessam a glândula parótida atingindo a face, onde dão dois ramos iniciais: o temporo facial e cérvico facial, os quais se ramificam em leque para inervar todos os músculos cutâneos da cabeça e do pescoço.

Algumas fibras motoras vão ao músculo estilo-hióideo e ao ventre posterior do digástrico.

As fibras sensoriais (gustatórias) seguem um ramo do nervo facial que é a corda do tímpano, que vai se juntar ao nervo lingual (ramo mandibular, terceiro ramo do trigêmeo), tomando-se como vetor para distribuir-se nos dois terços anteriores da língua.

O nervo facial apresenta ainda fibras vegetativas (parassimpáticas) que se utilizam do nervo intermédio e depois seguem pelo nervo petroso maior ou pela corda do tímpano (ambos ramos do nervo facial) para inervar as glândulas lacrimais, nasais e salivares (glândula sublingual e submandibular).

Em síntese, o nervo facial dá inervação motora para todos os músculos cutâneos da cabeça e pescoço (músculo estilo-hióideo e ventre posterior do digástrico).


Pela inspecção, pode-se notar assimetria facial, com apagamento dos sulcos desaparecimento das rugas e vincos faciais do lado lesado.A mímica facial é testada, solicitando-se ao paciente para fechar os olhos, enrugar a testa, assobiar, sorrir e, com a boca aberta, mostrar os dentes (contrai o m. plastina). Além da inervação dos músculos da mímica facial, o VII nervo recolhe a sensação gustativa dos 2/3 anteriores da língua. Testa-se a gustação, colocando-se num tubo capilar ou num cotonete, soluções salgada, doce, amarga e azeda. Toca-se, então, em um dos lados da língua, na sua região papilar e espera-se alguns segundos, até o paciente perceber o gosto, ficando de boca aberta. A seguir, o paciente lava a boca com bochechos de água e, novamente, expõe a língua, que será estimulada, do outro lado, com outra solução. Repete-se o procedimento até o examinador ter certeza da presença ou não da gustação na língua.

Quando há paralisia do nervo facial de um lado, haverá impossibilidade do fechamento da pálpebra, pois este nervo supre o músculo orbicular das pálpebras. Na tentativa de fechar a pálpebra, esta permanece aberta e o olho roda, reflexivamente, para cima (Sinal de Bell). O comprometimento de toda musculatura mímica unilateral surge na chamada paralisia facial periférica, ou seja, quando a lesão está no núcleo ou abaixo dele. Nas lesões supranucleares, haverá comprometimento da musculatura mímica do andar inferior da face (paralisia facial central).

VIII – Nervo Vestibulococlear (Aferente – Sensitivo);
Costituído por dois grupos de fibras perfeitamente individualizadas que formam, respectivamente, os nervos vestibular e coclear. É um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na porção lateral do sulco bulbo-pontino, entre a emergência do VII par e o flóculo do cerebelo. Ocupa juntamente com os nervos facial e intermédio, o meato acústico interno, na porção petrosa do osso temporal.

A parte vestibular é formada por fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular, que conduzem impulsos nervosos relacionados ao equilíbrio.

A parte coclear é constituída de fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio espiral e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audição.

As fibras do nervo vestíbulo-coclear classificam-se como aferentes somáticas especiais.

- Distúrbios cocleares incluem zumbidos e surdez.















IX – Nervo Glossofaríngeo (Aferente e eferente – misto / fibras vegetativas);

É um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares, que se dispõem em linha vertical. Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do nervo glossofaríngeo, que sai do crânio pelo forame jugular. No seu trajeto, através do forame jugular, o nervo apresenta dois gânglios, superior e inferior, formados por neurônios sensitivos. Ao sair do crânio, o nervo glossofaríngeo tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da língua e na faringe. Desses, o mais importante é o representado pelas fibras aferentes viscerais gerais, responsáveis pela sensibilidade geral do terço posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva, além do seio e corpo carotídeos. Merecem destaque também as fibras eferentes viscerais gerais pertencentes à divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo e que terminam no gânglio óptico. Desse gânglio, saem fibras nervosas do nervo aurículo-temporal que vão inervar a glândula parótida.

- Função Mista:
a) Fibras motoras: músculos faríngeos;

b) Fibras para-simpáticas: glândula parótida;

c) Fibras sensitivas: faringe, palato mole, 1/3 posterior da língua e amígdalas

X – Nervo Vago (Aferente e eferente – misto / fibras vegetativas);

O nervo vago é misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco lateral posterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se reúnem para formar o nervo vago. Este emerge do crânio pelo forame jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando no abdome. Neste trajeto o nervo vago dá origem a vários ramos que inervam a faringe e a laringe, entrando na formação dos plexos viscerais que promovem a inervação autônoma das vísceras torácicas e abdominais. O vago possui dois gânglios sensitivos: o gânglio superior, situado ao nível do forame jugular; e o gânglio inferior, situado logo abaixo desse forame. Entre os dois gânglios reúne-se ao vago o ramo interno do nervo acessório.

Fibras aferentes viscerais gerais: conduzem impulsos aferentes originados na faringe, laringe, traquéia, esôfago, vísceras do tórax e abdome.

Fibras eferentes viscerais gerais: são responsáveis pela inervação parassimpática das vísceras torácicas e abdominais.

Fibras eferentes viscerais especiais: inervam os músculos da faringe e da laringe.

As fibras eferentes do vago se originam em núcleos situados no bulbo, e as fibras sensitivas nos gânglios superior e inferior.



Função Mista:
a) Fibras motoras: músculos do palato mole, faringe e laringe;

b) Fibras sensitivas: sensação gustativa

c) Visceral: Faringe, laringe e abdominal torácica.

Semiologia:
- Faríngeo: ao engolir percebe-se na faringe;
- Oculocardíaco: paciente de olhos fechados, após sofrer compressão na órbita ocular sofrerá alteração do ritmo cardíaco, diminuindo quando normal.

- Distúrbios motores: - Afonia, disfonia, disfagia e paralisia do palato mole.

- Distúrbio vegetativos: - Bradicardia, taquicardia e dilatação do estômago.

- Distúrbio sensitivos:- Dor e/ou parestesia nas áreas relacionadas.

XI. Nervo Acessório
Formado por uma raiz craniana e uma espinhal. A raiz espinhal é formada por filamentos que emergem da face lateral dos cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula, constituindo um tronco que penetra no crânio pelo forame magno. A este tronco unem-se filamentos da raiz craniana que emergem do sulco lateral posterior do bulbo.

O tronco divide-se em um ramo interno e um externo. O interno une-se ao vago e distribui-se com ele, e o externo inerva os músculos trapézio e esternocleidomastóideo.

As fibras oriundas da raiz craniana que se unem ao vago são:

1-Fibras eferentes viscerais especiais, que inervam os músculos da laringe;

2. Fibras eferentes viscerais gerais, que inervam vísceras torácicas.

O nervo acessório bulbar inerva, juntamente, com um ramo do nervo vago as cordas vocais. Juntos formam o nervo recorrente laríngeo. Na lesão unilateral deste nervo, surge alteração na tonalidade da voz, voz bitonal.
A porção espinhal do XI nervo craniano inerva os músculos trapézio e esternocleidomastoídeo. Quando há deficiência bilateral, há dificuldade para manter o segmento cefálico ereto (se o paciente estiver sentado) ou levantá-lo do leito (se estiver deitado). Se a dificuldade for unilateral, haverá tendência de desvio do segmento cefálico para o lado comprometido. A força do trapézio é avaliada, solicitando-se ao paciente para elevar os ombros contra a resistência do examinador. Este comparará a força de um com a do outro lado. O esternocleidomastóideo é testado solicitando-se ao paciente para rodar a cabeça num eixo vertical para a direita, com o examinador contrapondo resistência no rosto, isto exigirá contração do músculo do lado esquerdo. A rotação para o lado oposto testará o músculo do lado direito.


XII. Nervo Hipoglosso


Nervo essencialmente motor. Emerge do sulco lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco do nervo. Este, emerge do crânio pelo canal do hipoglosso, e dirige-se aos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua (está relacionado com a motricidade da mesma). Suas fibras são consideradas eferentes somáticas.

Função motora: músculos intrínsecos e extrínsecos da língua e supra e infra hiódeos

Semiologia: verificar atrofias, desvios nos movimentos da língua (usar espátula) e força.

Distúrbio do Hipoglosso:
- Paralisia espástica (oposta a lesão );

- Paralisia flácida (mesmo lado da lesão);

- Perda sensibilidade a dor e temperatura;

- Fasciculações: movimentos involuntários da língua;

- Atrofias.
- Plegias: disfagia e disartria.

 - Abaixo, apesar de não gostar, o funk dos pares cranianos, rs,rs,...

 


- O Vídeos são de alunos de Medicina de São Paulo, seguem 3 vídeos:



Referências:
http://www.auladeanatomia.com/neurologia/nervoscranianos.htm
- COHEN, Helen. Neurociências para fisioterapeutas: incluindo correlações clínicas. São Paulo: Manole, 2001;
- UMPHRED D.A. Reabilitação Neurológica. 4 ed. Manole.2003
- SPECIALI, J.G. Semiotécnica Neurológica. Medicina(Rib. Preto), 2003.
- CAMBIER, Jean; Masson, Maurice; Dehen, Henri. Manual de Neurologia. Rio de Janeiro : Editora Medci ; 1999.
- Livro para baixar:
- Neurologia para Fisioterapeutas:
Idioma: Espanhol
Tipo de arquivo: PDF
Tamanho:135MB
- Valeu pessoal, até a próxima post, e Up the Fisios!

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