quarta-feira, 22 de maio de 2013

Reabilitação Vestibular

- Olá Pessoal! Após muito tempo sem realizar novas postagens estou voltando ao trabalho. O tempo anda escasso, sinal de muito trabalho e de muita coisa a fazer. Bom, vamos ao que interessa. Como professor de Gerontologia e Geriatria da FRASCE vou abordar um assunto bastante interessante e que muitos desconhecem, a Reabilitação Vestibular.

- Entendendo o equilíbrio:
- O equilíbrio corporal do ser humano é dependente das informações oriundas do sistema vestibular, da visão e da somatocepção, que constituem os receptores sensoriais periféricos relacionados com a orientação espacial. Estas informações são processadas e organizadas no sistema nervoso central, que também se encarrega do controle e do planejamento motor, para que finalmente as execuções motoras pertinentes, que incluem a marcha e a postura, possam ocorrer corretamente.

O sistema vestibular se divide em sistema vestibular periférico, que compreende o labirinto, e o sistema vestibular central, que compreende os núcleos vestibulares e as vias vestibulares do tronco cerebral. O labirinto consiste de duas partes: o vestíbulo (utrículo e o sáculo) e os canais semicirculares. 

 
A função do sistema vestibular é a de sentir as forças de aceleração lineares e rotacionais. A mais importante dessas forças é a força linear da gravidade. Como o sistema vestibular faz parte do ouvido interno e, portanto, localiza-se dentro da cabeça, é a aceleração da cabeça que é sentida.

O sáculo e o utrículo (figura acima) são importantes na percepção da posição da cabeça em relação à gravidade e na orientação dos deslocamentos lineares, detectam as acelerações lineares.
Os canais semicirculares (figura acima) são sensíveis às acelerações angulares. Estes exercem ação sobre o equilíbrio dinâmico.


Como funcionam o utrículo e o sáculo? 
O utrículo e o sáculo sinalizam a posição da cabeça em relação à gravidade (se vertical, horizontal ou inclinada, por exemplo). Também são capazes de perceber acelerações lineares, como por exemplo, se estamos subindo ou descendo em um elevador, ou se o estamos indo para frente e para trás em um veículo. para que isso ocorra, há uma mudança na pressão exercida pelos otólitos (cristais de cálcio demonstrados na figura abaixo) localizados acima da mácula (camada gelatinosa). Esta mudança na pressão é percebida pelas células do labirinto, que então transformam essa informação em sinal elétrico.
 


As informações do labirinto são levadas aos núcleos vestibulares, onde é realizada a coordenação geral do equilíbrio. Além do sistema vestibular, o sistema visual e proprioceptivo também são responsáveis pela manutenção do equilíbrio, sendo que o sistema muscular também desempenha um importante papel.


É importante avaliar a integridade do sistema músculo esquelético e reconhecer se a deficiência é vestibulovisual (Reflexo Vestíbulo-Ocular – RVO e visão) e/ou postural (Reflexo Vestíbulo-Encefálico – RVE e das sensações somatossensoriais), se é uni ou bilateral, periférica ou central e caracterizar as limitações funcionais.


Abaixo a Escala de Atividade de Vida Diária e Desordens Vestibulares de Cohen Kimball, muito interessante para uma análise mais detalhada:



Dentro das atividades propostas aplicamos a Pontuação que segue:
1. Totalmente independente mesmo na presença de alterações da orelha interna (audição; zumbido; tonturas...).
2. Desconfortável, sem mudança significativa nessa habilidade.
3. Diminuição da habilidade, sem interferência na execução da tarefa.
4. Realizo com demora a atividade, tomo mais cuidado.
5. Prefiro a ajuda de objetos para conseguir realizar a tarefa.
6. Utilizo muito mais objetos para conseguir realizar a tarefa.
7. Utilizo algum equipamento especial para conseguir realizar a atividade.
8. Preciso de ajuda física de outras pessoas.
9. Totalmente dependente.
10. Totalmente incapaz de realizar a atividade
S.R. Nunca realizo esta atividade ou não gostaria de responder a esta questão.

Vestibulopatias

         As vestibulopatias são divididas em dois grandes grupos de acordo com a sua origem:

-As síndromes vestibulares periféricas (labirintopatias) e;

- As Centrais.

- Uma vez que o sistema vestibular é, do ponto de vista fisiológico, altamente integrado, é importante comentar que em todas as afecções labirínticas existem alterações centrais funcionais como conseqüência das próprias alterações periféricas . Por conseguinte, o conceito de doença periférica ou central é exclusivamente anatômico.

O sintoma principal das vestibulopatias é a tontura, que é definida como a sensação de perturbação do equilíbrio corporal, podendo ser rotatória (vertigem) ou não.
 A tontura decorre de lesão do sistema vestibular periférico ou central em cerca de 85% dos casos . Numa pesquisa realizada por BENTO et al (1998) com 230 (146 mulheres e 84 homens) indivíduos com suspeita de distúrbio vestibular, o tipo de tontura mais freqüente foi a instabilidade, seguida de vertigem.

Outros sintomas, direta ou indiretamente relacionados à afecção vestibular, podem ocorrer: cefaléia, escurecimento da visão, nistagmo, distúrbios de sono, zumbidos, perda auditiva entre outros .

As vestibulopatias mais comuns são:
 -Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB): Caracteriza-se por vertigem súbita e fugaz, associada a determinados movimentos da cabeça .

-BRANDT (1991, p.2161) comenta que a VPPB não é apenas induzida por uma mudança da posição da cabeça em relação a gravidade, mas sim por movimentos rápidos da cabeça. Os ataques da VPPB poderiam ser evitados se o movimento fosse realizado lentamente.

- A exata fisiopatologia da desordem ainda não é completamente entendida. Segundo FREITAS e WECKX (1998) a degeneração do utrículo levaria ao deslocamento de otólitos da mácula, que caíriam no interior do labirinto, provavelmente no canal semicircular posterior, interferindo na fisiologia normal das estruturas ali existentes.

- Ototoxicoses:

-Pode ocorrer perda auditiva, zumbido e/ou desequilíbrio mais ou menos permanentes,eventualmente progressivos, durante ou após exposição a substâncias ototóxicas, principalmente medicamentos.

-Esta doença é muito comum, podendo ocasionar a vertigem e outros tipos de tontura. Estima-se em mais de dois mil o número de drogas potencialmente tóxicas para o equilíbrio corporal, audição ou ambos.

-Doença de Ménière: Constitui-se o protótipo das labirintopatias periféricas, embora não seja a causa mais freqüente. Caracteriza-se por uma tétrade sintomática: crises vertiginosas recidivantes, hipoacusia que geralmente piora durante as crises vertiginosas, zumbido no ouvido e sensação de pressão ou plenitude no ouvido.
- Na figura abaixo o mecanismo da D. de Ménière

 
No labirinto comprometido nota- se uma quantidade aumentada de endolinfa (em azul).


- Insuficiência da artéria vértebro-basilar: A estenose da artéria vertebrobasilar causa a diminuição do fluxo sanguíneo nos territórios por ela irrigados, determinando o aparecimento de vários sintomas auditivos e vestibulares. GRESTY e BROOKES (1997, p. 39) relatam que num estudo realizado com 507 pacientes com vertigem, 32% apresentavam uma diminuição da velocidade de circulação do sangue na artéria vertebrobasilar.

-Labirintite: Trata-se de uma afecção muito rara e extremamente grave . O ouvido interno pode ser comprometido pelas bactérias e pelos vírus, o que é a verdadeira labirintite na acepção da palavra.

Avaliação
A avaliação fisioterapêutica do paciente com disfunção vestibular deve constar de uma avaliação funcional, verificação do grau de independência na marcha, estado em que o paciente se encontrava no momento da avaliação, avaliação de força muscular e mobilidade, avaliação postural, avaliação de equilíbrio, propriocepção e coordenação, perguntas relacionadas aos sintomas vestibulares, sobre as crises, problemas auditivos e oculares, testes para verificar a presença ou não de nistagmo e uma avaliação de qualidade de vida do paciente. THOMSON et al (1994) sugerem uma escala para a monitorização da tontura. Esta escala pode ser utilizada para monitorar cada exercício.


Avaliação

Esta escala pode ser utilizada para monitorar cada exercício. Seja qual for a tarefa você pode pontuar e usar como parâmetro de evolução de seu paciente.

Deve-se considerar uma escala de tontura de 1 a 4:
1. Sem tontura
2. Ligeira tontura (fraca)
3. Tontura moderada
4. Tontura forte

 Juntamente com uma escala de resolução de A, B, C, D:
A. Passa rapidamente
B. Passa em menos de 6 minutos
C. Passa em 5-10 minutos
D. Leva mais de 10 minutos para passar

- Lembrando:
Durante movimentos da cabeça, otólitos deslocados e flutuando no canal semicircular provocam estímulo anormal e conseqüente vertigem. Para inibir o efeito da vertigem temos manobras para diagnóstico e liberatórias de abordagem vestibular.


A manobra de Dix-Hallpike refere-se a um procedimento de avaliação para detecção de VPPB. Quando se confirma a VPPB por ductolitíase ou canalitíase, ao posicionar o paciente com a cabeça pendente, pode surgir um nistagmo, associado com vertigem e náusea :

 

 
Vários são os tipos de tratamento para os sinais e sintomas dos distúrbios de equilíbrio, dentre os mais conhecidos destacam-se os medicamentosos e os cirúrgicos. Atualmente, a reabilitação vestibular também tem sido utilizada com maior freqüência na terapêutica de vestibulopatias .

A reabilitação vestibular (RV) procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura.

A escolha dos exercícios depende basicamente da configuração do quadro clínico das vestibulopatias periféricas e centrais na fase aguda e na fase crônica .


Os Exercícios de Cawthorne-Cooksey são exercícios posturais com movimentos de cabeça, pescoço , olhos e podendo associá-los com a marcha .

Os movimentos dos olhos e da cabeça devem ser realizados primeiramente devagar e depois rapidamente. Sendo que primeiramente com os olhos abertos e posteriormente com os olhos fechados.

 HERDMAN (1998) cita um estudo realizado com um grupo de pacientes dos quais 84% obtiveram melhora com este protocolo.



Quando a crise é caracterizada por forte vertigem postural, VPPB, há indicação de exercícios específicos de reabilitação vestibular, denominados de manobras liberatórias. As manobras mais utilizadas neste caso são:

 Reposicionamento canalicular de Epley: Esta manobra se destina à VPPB unilateral e consiste em sessão única com uma série de posicionamentos cefálicos, com a colaboração do fisioterapeuta. O paciente é colocado rapidamente no posicionamento que provoca a vertigem, com a cabeça pendente virada para um dos lados, por 30 segundos. A cabeça é girada lentamente para o lado oposto, em que o paciente também costuma ter tontura. O paciente a seguir é girado para este mesmo lado e a cabeça é virada até o nariz apontar 45 graus para baixo, por mais 30 segundos. O paciente é finalmente sentado de modo lento e se sentir tontura a manobra deve ser repetida. Veja abaixo no vídeo.



Manobra de Brandt-Daroff: uma pesquisa de Brandt-Daroff com 67 pacientes com VPPB realizando uma manobra no qual primeiramente o paciente é posto em decúbito lateral do mesmo lado do ouvido interno acometido, durante dois a três minutos e posteriormente é posto em decúbito lateral do lado contrário ao acometido. Sessenta e seis dos pacientes tratados obtiveram um alívio completo dos sintomas entre um período de três a quatorze dias. Dois dos 66 pacientes relataram uma crise de VPPB meses depois, sendo novamente realizada a terapia nos pacientes e então não mais referiram vertigem.

A manobra liberatória de Semont para a VPPB de canais semicirculares verticais é realizada com o paciente deslocando-se da posição sentada para o decúbito lateral do lado em que o nistagmo de posicionamento é desencadeado, mantendo a cabeça inclinada 45 graus para cima em relação ao plano da maca, por três minutos. O examinador, segurando a região cervical juntamente com a cabeça do paciente, promove o deslocamento corporal rápido e contínuo do mesmo até o decúbito lateral oposto (aceleração rápida seguida de desaceleração rápida), mantendo o alinhamento da cabeça e do pescoço com o restante do corpo. Na posição final, a cabeça fica inclinada 45 graus para baixo em relação ao plano da maca, com o nariz apontando para o solo. Há regressão dos sintomas em 70% a 95 % dos casos (HERDMAN, 1997).
 - No vídeos abaixo temos a manobra de Semont realizada para paciente com VPPB (vertigem Posicional Paroxística Benigna). O exemplo abaixo é para VPPB com acometimento dos canal semicircular posterior esquerdo.




A Bola Suíça como recurso de tratamento de vestibulopatias:  
       CARRIÈRE (1999) relata várias atividades realizadas na bola estimulam os sistemas sensoriais e podem também melhorar o equilíbrio, embora inicialmente muitos pacientes possam estar inicialmente limitado pela própria atividade.

        BIENSINGER et al (1991) descrevem uma progressão de tratamento funcional para déficits de equilíbrio periféricos e centrais através de exercícios com bola suíça. A progressão sugerida é:
-Decúbito dorsal

-Sentado sobre uma superfície estável

-Sentado sobre uma bola suíça (superfície instável)

-Sentado sobre uma bola suíça e colocando os pés sobre uma superfície instável

-Saltitando sobre uma bola suíça

-Ajoelhado sobre uma superfície instável, segurando na bola suíça

-Em pé sobre uma superfície instável.

A proposta deste trabalho é ampliar as sugestões de BIENSINGER et al, adaptando alguns dos exercícios de Cawthorne-Cooksey e baseados neste princípio, como segue abaixo, com o paciente sentado na bola:

- Realizar os movimentos com os olhos para cima e para baixo;

- Realizar os movimentos com os olhos de um lado para outro;

- Focalizar o dedo e aproximá-lo e afastá-lo;

- Movimentar a cabeça para frente e para trás, e depois de um lado para outro;

- Curvar-se para frente e pegar objetos no chão;

- Pegar objetos da mão do fisioterapeuta e devolvê-los, em diferentes alturas;

- Jogar uma bola de uma mão para outra acima do nível dos olhos;

- Com os braços abertos encima da bola, movimentar a bola de um lado para outro.
 
Referências:
ALBERNAZ, Pedro Luiz Mangabeira. Labirintopatias. Revista Brasileira de Medicina.
V.59. São Paulo: Moreira Jr, dez. de 2002.

COHEN, Helen. Neurociência para fisioterapeutas: incluindo correlações clínicas. 2 ed.
São Paulo: Manole, 2001.

DELISA, Joel A. Tratado de medicina de reabilitação: princípios e prática. 3 ed. v.1. São
Paulo: Manole, 2001.

DOUGLAS, Carlos R. Tratado de fisiologia aplicada à fisioterapia. São Paulo: Robe
Editorial, 2002.

DUCAN, Bruce B; SCHMIDT, Maria I; GIUGLIANI, Elsa R. Medicina ambulatorial:
condutas clínicas em atenção primária. 2ed. Porto Alegre: Arimed,1996.
GANANÇA, Fernando Freitas. Tratamento da vertigem e de outras tonturas. São Paulo:
Lemos Editorial, 2002.
HERDMAN, Susan J. Reabilitação vestibular. 2 ed. são Paulo: Manole, 2002.

SEMONT, A. & VITTE, E. Rehabilitación vestibular. In: Enciclopedia Médico-
Quirúrgica.Paris. Elsevier, 1996.

- Valeu galera. Espero ter ajudado e até a próxima postagem.

















 




 



 
 
 
 
 
 
 

 







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