terça-feira, 8 de setembro de 2015

Fisioterapia na Saúde da Criança - Manejo Respiratório em Crianças - Uma Revisão Bibliográfica

Olá Pessoal!!! Depois de tanto tempo distante do Blog, enfim, estou de volta! Sim, muito trabalho, pouco tempo, etc e tal... Mas, sempre recebo mensagens de agradecimento pelo material de postagem do Blog. Por isso, e por saber que de alguma forma posso ajudar outras pessoas a distância, continuarei a postar...Ah, com mais distância entre as postagens, porém sem deixar de alimentar o Blog... Então, chega de papo e vamos ao assunto de hoje!!

Introdução

            O manejo respiratório em crianças pequenas se diferencia ao utilizado para adultos em função das características fisiológicas como o pequeno diâmetro das vias respiratórias, a função muscular intercostal e diafragmática imaturas, os poros de ventilação colateral pobremente desenvolvidos, a caixa torácica mais complacente, a incoordenação toracoabdominal durante o sono REM, os pulmões com menos elastina e colágeno e o sistema imunológico em desenvolvimento. Neste capítulo será enfatizados os principais aspectos da avaliação para identificar problemas que requerem intervenção fisioterápica em pediatria.

Queixa principal
            
É a causa que levou o paciente a procurar o tratamento e pode ser um facilitador dos questionamentos na anamnese. A queixa principal deve ser registrada da maneira como o paciente ou responsável informou seguido da abreviação SIC (segundo informações colhidas).

História da moléstia atual (HMA)

            É a descrição dos fatos que permeiam a queixa principal. Deve-se tentar obter informações sobre sinais e sintomas, duração e frequência das crises, fatores de melhora e piora, tratamento realizado, assim, pode-se identificar os fatores de risco para a doença e as orientações que serão dadas aos responsáveis.

História da moléstia pregressa
            Questiona-se a respeito de todas as doenças e internações que a criança já teve para podermos correlacionar afecções previas com as comorbidades atuais.

História da gestação

            Os questionamentos são em busca de doenças que a mãe tenha desenvolvido durante a gestação, como diabetes gestacional e DHEG, que podem favorecer parto prematuro ou desenvolvimento inadequado do feto. Questionar se foi realizado acompanhamento pré-natal adequado que evitaria complicações na gestação. É necessário ainda questionar o período gestacional que pode trazer informações sobre o desenvolvimento do feto.

História do parto

            Deve-se questionar quanto à duração do trabalho de parto, longos períodos podem acarretar sofrimento fetal; tipos de parto - cesárias favorecem doença pulmonar; intercorrências no momento ou logo após o nascimento; utilização de fórceps e lesões perinatais.
            O peso ao nascimento e a idade gestacional identificarão se o tamanho está adequado para a idade. Os recém-nascidos são caracterizados como:
·         PIG (pequenos para a idade gestacional) - abaixo do peso ideal para a idade.
·         GIG (grandes para a idade gestacional) - grandes para a idade gestacional.
·         AIG (adequados para a idade gestacional) - recém-nascidos que cresceram de maneira adequada.
Deve-se questionar ainda se houve necessidade de reanimação, internação na terapia intensiva, uso de ventilação mecânica e/ou de oxigênio após o parto.

Condições de moradia

            Deve-se investigar o ambiente em que a criança vive, o numero de cômodos da casa e pessoas, saneamento básico e se a rua é de terra, pois as condições de moradia podem favorecer doenças ocupacionais ou do sistema gastrintestinal.

Antecedentes familiares

            Deve-se pesquisar quanto às doenças genéticas ou adquiridas na família, relação familiar e social, utilização de drogas lícitas ou ilícitas.

Inspeção

            Observação do tipo de tórax, padrão, frequência e ritmo respiratório, expansibilidade torácica e sinais de desconforto respiratório.

Tipos de tórax

            Para observar o tipo de tórax a criança deve estar sentada com tórax desnudo.
·        Tórax em tonel – aumento do diâmetro anteroposterior e horizontalização das costelas.
·        Tórax cariniforme – esterno proeminente.
·        Tórax infundibuliforme – depressão do terço inferior do esterno.
·        Tórax em sino – alargamento acentuado da região inferior do tórax.
·        Tórax cifoescolótico – alteração cifótica acompanhada da escoliose.
Deve-se também avaliar a existência de abaulamentos e depressões torácicas.


Padrão respiratório

            Na avaliação a criança deve estar sentada ou em decúbito dorsal com o tórax desnudo. Observa-se o tórax e abdome para identificar onde o movimento é mais amplo.      Existem três padrões respiratórios, são eles:
·        Padrão abdominal - é o padrão normal dos recém-nascidos e lactentes.
·        Padrão apical - cujo movimento dominante é na parte superior do tórax.
·        Padrão misto – no qual o movimento torácico e abdominal é simultâneo.

Frequência respiratória

            O valor de normalidade varia de acordo com a idade da criança:
·        Lactentes pré-termo: 40 – 60 irpm (inspirações por minuto)
·        Lactentes a termo: 30 – 40 irpm
·        1 a 4 anos: 25 – 30 irpm
·        Adolescentes: 15 – 20 irpm

Tipos de frequência:
·        Eupneia – valor normal da frequência respiratória.
·        Bradipneia – diminuição da frequência respiratória.
·        Taquipneia – aumento da frequência respiratória.
·        Apneia – parada respiratória por mais de 20 segundos com repercussão clínica.

Ritmo respiratório

            Os recém-nascidos e lactentes apresentam ritmo irregular, com pausas respiratórias que são consideradas fisiológicas, assim, deve-se analisar a sequência, a forma e a amplitude das incursões respiratórias e qualquer alteração. Entretanto, bebês com Apgar baixo nos primeiros minutos de vida pode desenvolver ritmo patológico. São eles:
·        Cheyne-Stokes – incursões respiratórias profundas, atingido amplitude máxima, seguida de apneia.
·        Biot – respiração anárquica com períodos de apneia.
·        Kussmaul – respiração rápida com grande amplitude e ruidosa.

Expansibilidade torácica

            Verifca-se se a incursão torácica é simétrica e se tem boa amplitude avaliando dos ápices até as bases pulmonares. Pode ser classificada em: preservada, assimétrica ou diminuída, a diminuição pode ser uni ou bilateral.

Sinais de desconforto respiratório
            
O desconforto respiratório é caracterizado pela execução em excesso da função do músculo respiratório. Os principais sinais são:
·        Batimento da asa do nariz – para diminuir a resistência das vias respiratórias há dilatação das narinas.
·        Tiragem intercostal – contração exagerada dos intercostais observada por uma depressão entre as costelas na fase inspiratória.
·        Tiragem subdiafragmática – contração exagerada do diafragma constatada pelo abaulamento abaixo das ultimas costelas.
·        Retração torácica – ocorre em razão da pressão negativa gerada durante a inspiração na caixa torácica.
·        Utilização de musculatura acessória – contração exagerada do músculo esternocleidomastóide durante a inspiração.
·        Respiração paradoxal – há inversão do movimento do tórax e do abdome durante a respiração. Na fase inspiratória ocorre a depressão do tórax.
Qualquer tipo de desconforto respiratório é patológico e o paciente pode apresentar um ou mais tipos simultaneamente.

Palpação

            Durante a palpação o paciente deve estar com o tórax desnudo e a palpação deve ser feita nas regiões anterior, posterior e lateral do tórax. Pode-se avaliar enfisema subcutâneo, sensibilidade, retrações, edemas, hematomas e expansibilidade torácica. Ao longo do exame deve-se verificar se a criança apresenta fase ou relata dor.

Percussão

            Técnica que avalia a propagação de ondas sonoras pela caixa torácica. A percussão ressonante pode ser chamada de som claro pulmonar, quando a percussão gera hipersonoridade pulmonar é sinal de excesso de ar no pulmão e, quando houver diminuição ou ausência, terá diminuição ou inexistência na sonoridade pulmonar chamada de submacicez e macicez respectivamente. O som timpânico indica aprisionamento de ar no espaço plural.
Ausculta pulmonar

            A ausculta pulmonar consiste em todo som emitido pelo aparelho respiratório intra ou extratorácico, captado por meio do estetoscópio.
            Os sons produzidos por um paciente sadio denominam-se murmúrio vesicular. Os ruídos anormais conhecidos como adventícios relevam anormalidade de base pulmonar, podem ser: contínuos sendo representados por roncos e sibilos ou descontínuos que são representados por creptações grossas e finas.

Sinais vitais
            Evidenciam o funcionamento e as alterações das funções corporais. Nesta avaliação destacam-se frequência respiratória e cardíaca e pressão arterial, segue abaixo os valores normais:
Idade
Frequência respiratória
Frequência cardíaca
Pressão arterial
Lactentes pré-termo
40-60 irpm
120-140 bpm
70x40 mmhg
Lactentes a termo
30-40 irpm
100-140 bpm
80x40 mmhg
1 a 4 anos
25-30 irpm
80-120 bpm
100x65 mmhg
Adolescentes
15-20 irpm
60-80 bpm
100x60 mmhg

Função pulmonar

            O teste mais utilizado ultimamente é a espirometria que avalia a função pulmonar através da manobra da expiração forçada. A curva volume-tempo e fluxo-volume são usadas para determinação de volumes e fluxos por meio de espirômetro.
            Testes mais complexos como medida da capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional, volume residual, podem ser avaliados por meio da técnica de diluição de gases. Medidas como complacência e resistência podem ser avaliadas como complemento do estudo da função pulmonar.
            A dificuldade em obter cooperação da criança é, muitas vezes, fator limitante para realização e interpretação dos testes. Crianças acima de 5 anos geralmente se mostram cooperativas com a técnica de espirometria. É necessário o treinamento da equipe do laboratório de função e dos pacientes antes de submetê-los aos testes.

Considerações finais

            Para a avaliação do paciente pediátrico, devem ser levadas em consideração as particularidades do seu sistema respiratório. As estratégias adotadas para o tratamento do paciente pediátrico serão determinadas pela avaliação precisa do sistema respiratório associado à história, assim como de uma avaliação de todos os sistemas para melhor definição do tratamento a ser realizado.

 - Trabalho realizado na disciplina de Fisioterapia da Saúde da Criança - Centro Universitário Celso Lisboa
- Aluna:Jéssica Cristiny Martins.
- Supervisão: Professor Alexandre Silva de Souza 

Referência Bibliográfica
Cordoba Lanza, Fernanda; Palazzin, Alessandra; Rodrigues Gazzotti, Mariana - Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia - da UTI ao ambulatório, São Paulo: Roca, 2012.


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